Τα Δεσμά της Αβεβαιότητας: Οι Κοινωνικοί Προσδιοριστές Υγείας στη Διοικητική Κράτηση

Εμμανουήλ Κωνσταντάκης

Επισκέπτης Υγείας ειδικευμένος στη Συμβουλευτική και τον Προσανατολισμό – Εκπαιδευτής Αγγλικής Γλώσσας

Εισαγωγή

Η συζήτηση γύρω από τη μεταναστευτική πολιτική στην Ελλάδα και την Ευρώπη επικεντρώνεται συχνά στη νομιμότητα ή μη των μεταναστευτικών ροών, τις διαδικασίες και τα κριτήρια απόκτησης ασύλου, τις επιστροφές και τη φύλαξη των συνόρων. Μια από τις πιο σκοτεινές και λιγότερο ορατές πτυχές του συστήματος μεταναστευτικής πολιτικής είναι η διοικητική κράτηση αλλοδαπών. Αντίθετα με την ποινική κράτηση, η διοικητική δεν αποτελεί τιμωρία ή προσπάθεια σωφρονισμού για τη διάπραξη κάποιου αδικήματος, αλλά ένα περιοριστικό μέτρο εν αναμονή της απέλασης ή της ταυτοποίησης και της παροχής ασύλου.

Το καθεστώς εγκλεισμού είναι ιδιότυπο με υπαρκτή πρόσβαση σε ιατρικό προσωπικό και ψυχοκοινωνική φροντίδα. Η υγεία των κρατουμένων δεν καθορίζεται αποκλειστικά από την πρόσβαση ωστόσο σε αυτές τις υπηρεσίες, αλλά επηρεάζεται βαθύτατα από τους Κοινωνικούς Προσδιοριστές Υγείας (ΚΠΥ), τις συνθήκες δηλαδή μέσα στις οποίες οι άνθρωποι αυτοί ζουν, αλληλεπιδρούν και αναμένουν το μέλλον τους. Η ανάλυση αυτών των προσδιοριστών αποκαλύπτει πώς το ίδιο το περιβάλλον της κράτησης παράγει και επιτείνει τη νοσηρότητα, μετατρέποντας μια θεωρητικώς διοικητική διαδικασία σε ζήτημα δημόσιας υγείας.

Συνθήκες Διαβίωσης και Αβεβαιότητα ως Δομικοί Παράγοντες Νοσηρότητας

Οι υλικές συνθήκες διαβίωσης στα Προαναχωρησιακά Κέντρα Κράτησης (ΠΡΟ.ΚΕ.Κ.Α.) και ίσως περισσότερο στα αστυνομικά κρατητήρια, αποτελούν τον πρώτο και πιο άμεσο προσδιοριστή υγείας. Εκθέσεις θεσμικών φορέων, όπως ο Συνήγορος του Πολίτη και η Ευρωπαϊκή Επιτροπή για την Πρόληψη των Βασανιστηρίων (CPT), κρούουν διαχρονικά τον κώδωνα του κινδύνου για φαινόμενα συνωστισμού, ανεπαρκούς αερισμού, ελλιπούς φυσικού φωτισμού και περιορισμένου προαυλισμού.

Παρατηρούνται ελλείψεις σε βασικά είδη ατομικής υγιεινής και η σίτιση είναι χαμηλής διατροφικής αξίας, κάτι που δεν επιβαρύνει απλώς την καθημερινότητα, αλλά αποτελεί υπόστρωμα για την εμφάνιση δερματολογικών, γαστρεντερολογικών και αναπνευστικών παθήσεων για τις οποίες συχνά προσέρχονται οι κρατούμενοι στις ιατρικές υπηρεσίες.

Παράλληλα με τις υλικές στερήσεις, ο ισχυρότερος ίσως προσδιοριστής για την ψυχική υγεία και κατ’ επέκταση την εκδήλωση ψυχοσωματικών συμπτωμάτων είναι η νομική αβεβαιότητα σχετικά με τη διάρκεια της κράτησης. Η παράταση του χρόνου κράτησης σε συνδυασμό με την ελλιπή ενημέρωση των κρατουμένων για την πορεία της υπόθεσής τους, προκαλεί ένα διαρκές, οξύ ψυχικό τραύμα. Η έλλειψη ελέγχου πάνω στην ίδια τους τη ζωή και ο διαρκής φόβος της επικείμενης απέλασης μεταφράζονται σε υψηλά ποσοστά κατάθλιψης, αγχωδών διαταραχών, αυτοτραυματισμών και αυτοκτονικού ιδεασμού. Υπό αυτό το πρίσμα, η ψυχική κατάρρευση δεν είναι προϊόν ατομικής προδιάθεσης, αλλά άμεσο αποτέλεσμα του εγκλεισμού.

Εγγραμματισμός Υγείας και Απώλεια Ιατρικών Δεδομένων

Ένας από τους πιο παραγνωρισμένους, αλλά ιδιαίτερα σημαντικός κοινωνικός προσδιοριστής στο πλαίσιο της κράτησης είναι ο εγγραμματισμός υγείας. Οι κρατούμενοι προέρχονται συχνά από χώρες με εντελώς διαφορετικά υγειονομικά συστήματα, κουλτούρες φροντίδας ή ακόμη και διαφορετικές αντιλήψεις γύρω από τη νόσο και τη θεραπεία. Πολλές φορές δεν κατανοούν τις επιπτώσεις που μπορεί να έχει ένα πρόβλημα υγείας που δεν αντιμετωπίζεται, ή αποκρύπτουν πληροφορίες λόγω αισθήματος ντροπής. Η αδυναμία του συστήματος κράτησης να παρέχει προσαρμοσμένη, απλοποιημένη και πολυγλωσσική πληροφόρηση στερεί πολλές φορές από το άτομο τη δυνατότητα να αναγνωρίσει έγκαιρα τα συμπτώματά του, να ζητήσει βοήθεια ή να συμμορφωθεί ορθά με μια θεραπευτική αγωγή.

Αυτό το έλλειμμα κατανόησης επιτείνεται από μια συστημική απώλεια πληροφοριών και δεδομένων, η οποία λειτουργεί αμφίδρομα. Σημαντικό είναι το ζήτημα της απώλειας ιατρικού ιστορικού κατά την είσοδο στις δομές κράτησης. Οι κρατούμενοι σπάνια μεταφέρουν μαζί τους ιατρικούς φακέλους ή διαγνώσεις από τις χώρες καταγωγής ή διέλευσης. Χρόνια νοσήματα (όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η λοίμωξη HIV ή παθήσεις όπως η φυματίωση) ή ψυχιατρικές διαταραχές συχνά «χάνονται» κατά την εισαγωγή, λόγω δυσκολιών στο σύστημα προσυμπτωματικού ελέγχου (screening).

Παρατηρείται επίσης το φαινόμενο του κατακερματισμού της πληροφορίας κατά την παραμονή στις δομές κράτησης ακόμα και όταν ο προσυμπτωματικός εισαγωγικός έλεγχος είναι όντως αποτελεσματικός και ενδελεχής. Λόγω των συχνών μεταγωγών μεταξύ αστυνομικών τμημάτων και Προαναχωρησιακών Κέντρων Κράτησης, ή της περιστασιακά αποσπασματικής παροχής υπηρεσιών από διαφορετικούς φορείς (ΜΚΟ, ΕΟΔΥ, τοπικά νοσοκομεία), ο ιατρικός φάκελος του κρατουμένου συχνά παρουσιάζει απώλειες και ελλείψεις. Η υγειονομική πληροφόρηση δεν «ταξιδεύει» πάντα μαζί με τον ασθενή.

Η επίπτωση αυτής της απώλειας δεδομένων είναι διπλή. Από τη μία πλευρά, το ιατρικό προσωπικό καλείται να πάρει αποφάσεις στα τυφλά και από την άλλη, οι ίδιοι οι κρατούμενοι βιώνουν υπαρξιακή απώλεια ελέγχου πάνω στο σώμα και την υγεία τους, αδυνατώντας να κατανοήσουν ποια φάρμακα λαμβάνουν και γιατί έχει σημασία να ακολουθούν την όποια φαρμακευτική αγωγή.

Γλωσσικοί Φραγμοί και Χάσμα στην Επικοινωνία

Αν ο χαμηλός εγγραμματισμός υγείας δημιουργεί ένα γνωστικό κενό, οι γλωσσικοί φραγμοί υψώνουν ουσιαστικό τείχος στην καθημερινή ιατρική πρακτική και την υγειονομική φροντίδα. Στα κέντρα διοικητικής κράτησης η επικοινωνία αποτελεί το συχνότερο σημείο κατάρρευσης της παροχής υγειονομικών υπηρεσιών. Η έλλειψη μόνιμων, εξειδικευμένων διαπολιτισμικών μεσολαβητών και διερμηνέων, ένα έλλειμμα που σύμφωνα με εκθέσεις της Asylum Information Database (AIDA) αγγίζει δομικά το μεγαλύτερο ποσοστό των αναγκών, αναγκάζει το ιατρικό προσωπικό να καταφεύγει σε πρόχειρες λύσεις.

Η χρήση βασικών αγγλικών, στο καλό σενάριο γαλλικών ή ακόμα συχνότερα, η επιστράτευση άλλων συγκρατουμένων σε ρόλο άτυπου μεταφραστή εγκυμονεί  σοβαρούς κινδύνους. Η αδυναμία ακριβούς περιγραφής των συμπτωμάτων όπως ο εντοπισμός, η ένταση ή η διάρκεια του πόνου οδηγεί σε λανθασμένες εκτιμήσεις, καθυστερημένες διαγνώσεις και τυφλή συνταγογράφηση με κατάχρηση παυσίπονων και διόγκωση του φαινομένου της πολυφαρμακίας.

Όταν ένας συγκρατούμενος μεσολαβεί για να μεταφράσει ευαίσθητα ιατρικά ζητήματα όπως ψυχιατρικές διαταραχές, σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα ή ιστορικό κακοποίησης το ιατρικό απόρρητο εκμηδενίζεται. Αυτό αποθαρρύνει τους κρατούμενους από το να ζητήσουν βοήθεια, ιδίως για ζητήματα που φέρουν κοινωνικό στίγμα.

Χωρίς κοινή γλώσσα, είναι αδύνατο να αναπτυχθεί η απαραίτητη θεραπευτική σχέση είτε σε υγειονομικό ή σε ψυχοκοινωνικό πλαίσιο. Ο κρατούμενος νιώθει ότι δεν ακούγεται, γεγονός που εντείνει το αίσθημα ότι είναι αβοήθητος κάτι που τον αποξενώνει πλήρως από τη θεραπευτική διαδικασία και τον αποτρέπει από το να αναζητήσει φροντίδα.

Στερεότυπα, Ρατσισμός και Έμφυλη Διάσταση της Κράτησης

Οι σχέσεις εξουσίας και οι υποκειμενικές στάσεις των εμπλεκόμενων μερών διαμορφώνουν έναν αόρατο και ίσως τον πλέον καθοριστικό προσδιοριστή υγείας. Στην κορυφή αυτής της πυραμίδας βρίσκεται η διάχυτη καχυποψία του προσωπικού κράτησης απέναντι στα αιτήματα ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης και συχνά στους ίδιους τους κρατούμενους. Λόγω έλλειψης εξειδικευμένης διαπολιτισμικής και ψυχοκοινωνικής εκπαίδευσης, οι φύλακες τείνουν συχνά να ερμηνεύουν την έκφραση πόνου ή ψυχικής δυσφορίας από την πλευρά των κρατουμένων ως απόπειρα εξαπάτησης (malingering), ως σκόπιμο τέχνασμα με στόχο την καθυστέρηση των διαδικασιών απέλασης, τη μεταγωγή σε νοσοκομείο εκτός κέντρου ή την εξασφάλιση ευνοϊκότερης μεταχείρισης. Αυτό το φίλτρο καχυποψίας έχει συχνά ρατσιστική προέλευση και λειτουργεί ως μηχανισμός περιορισμού στην πρόσβαση (gatekeeper), καθυστερώντας ή αποκλείοντας από την παροχή ιατροφαρμακευτικής και ψυχοκοινωνικής φροντίδας, με αποτέλεσμα την υποτροπή οξέων περιστατικών.

Παράλληλα, το εσωτερικό περιβάλλον των κέντρων κράτησης δεν είναι κοινωνικά ομοιογενές. Η αναγκαστική συμβίωση διαφορετικών εθνοτικών, θρησκευτικών και γλωσσικών ομάδων κάτω από συνθήκες έντονου στρες γεννά άτυπες δυναμικές ομάδων και οδηγεί σε συγκρούσεις ετερόκλητων πολιτισμικών μονάδων. Από τη μία πλευρά αναπτύσσονται δίκτυα αλληλεγγύης και φροντίδας μεταξύ ατόμων της ίδιας εθνοτικής ομάδας τα οποία συχνά υποκαθιστούν λειτουργικά τις ελλείψεις του συστήματος, από την άλλη όμως τροφοδοτούν εσωτερικές εντάσεις και ιεραρχίες, όπου οι πιο αδύναμες ή αριθμητικά μικρότερες ομάδες περιθωριοποιούνται, βιώνοντας διπλό αποκλεισμό.

Αυτού του τύπου οι εσωτερικές ιεραρχίες γίνονται ακόμα πιο αμείλικτες όταν εισάγεται η έμφυλη διάσταση και το ζήτημα της σεξουαλικότητας. Οι κρατούμενες γυναίκες αντιμετωπίζουν επιπρόσθετα σοβαρά κενά στην προστασία της σεξουαλικής και αναπαραγωγικής τους υγείας. Η πρόσβαση σε είδη έμμηνου ρύσης, ο προληπτικός γυναικολογικός έλεγχος ή η εξειδικευμένη φροντίδα για εγκυμονούσες και θύματα έμφυλης βίας όπως η διακίνηση γυναικών με σκοπό την εκμετάλλευση (trafficking) και η αντιμετώπιση φαινομένων κακοποίησης είναι συχνά υποτυπώδης έως ανύπαρκτη.

Αντίστοιχη είναι η κατάσταση για άτομα με διαφορετικό σεξουαλικό προσανατολισμό ή ταυτότητα φύλου τα οποία βρίσκονται σε καθεστώς ακραίας ευαλωτότητας. Αντιμετωπίζουν τον κίνδυνο της λεκτικής ή σωματικής βίας τόσο από συγκρατούμενους όσο και από το προσωπικό, ενώ η ταυτότητά τους συχνά αντιμετωπίζεται με χλευασμό. Η συστημική άρνηση αναγνώρισης των ιδιαίτερων αναγκών τους και η έλλειψη ασφαλών, διακριτών χώρων διαβίωσης, τους οδηγεί σε πλήρη ψυχολογική αποδιοργάνωση και αυτοαπομόνωση. Παρατηρείται επίσης το φαινόμενο να αποκρύπτονται από το υγειονομικό προσωπικό παθήσεις τις οποίες εκλαμβάνονται πως συσχετίζονται με την διαφορετικότητά τους για την αποφυγή στιγματισμού.

Επίλογος

Η ανάλυση των κοινωνικών προσδιοριστών υγείας στο περιβάλλον της διοικητικής κράτησης αναδεικνύει τις κοινωνικές διαστάσεις της ασθένειας και της υγείας, ως κομμάτια και αποτελέσματα ενός συστήματος που παράγει από τη φύση του αποκλεισμούς. Στο Ελληνικό σύστημα, η ανάθεση της ιατροκοινωνικής φροντίδας σε εξωτερικό, ανεξάρτητο φορέα στα Προαναχωρησιακά Κέντρα Κράτησης αποτελεί θεσμικά ένα βήμα προς τη σωστή κατεύθυνση, καθώς διαχωρίζει την κράτηση από την ιατρική πράξη.

Ωστόσο, η θεωρητική αυτή ανεξαρτησία προσκρούει καθημερινά στην πράξη ίσως επειδή τόσο η υγειονομική υπηρεσία όσο και η ψυχοκοινωνική παραμένουν φιλοξενούμενες σε χώρους αμιγώς αστυνομικής δικαιοδοσίας, υπαγόμενες εκ των πραγμάτων στους κανόνες ασφαλείας και στερημένες από πρόσθετα εργαλεία και εφόδια. Για την άρση αυτών των δομικών εμποδίων και τη διασφάλιση του δικαιώματος στην υγεία, αλλά και την προάσπιση της δημόσιας υγείας τόσο για τους κρατούμενους όσο και για το προσωπικό, θα ήταν χρήσιμες συγκεκριμένες παρεμβάσεις κοινωνικής πολιτικής

Η διοικητική και λειτουργική ανεξαρτησία των ιατροκοινωνικών υπηρεσιών από τον μηχανισμό φύλαξης πρέπει να θωρακίζεται θεσμικά και να διασφαλίζεται στην πράξη. Αυτό μεταφράζεται στην απαρέγκλιτη διασφάλιση του ιατρικού απορρήτου, με τις ιατρικές εξετάσεις και τις λήψεις ιστορικών να πραγματοποιούνται χωρίς την παρουσία ή την ακρόαση αστυνομικού προσωπικού, εκτός αν συντρέχει αποδεδειγμένος και άμεσος κίνδυνος ασφαλείας. Η ιδιωτικότητα δεν πρέπει να νοείται ως πολυτέλεια, αλλά προϋπόθεση για τη δημιουργία θεραπευτικής σχέσης.

Είναι επίσης χρήσιμο να λάβουμε υπόψη ότι η ύπαρξη πλήρους υγειονομικού προσωπικού στα κέντρα κράτησης, δεν συνεπάγεται αυτόματα και διαπολιτισμική επάρκεια. Είναι αναγκαία η εισαγωγή στοχευμένων συμβουλευτικών παρεμβάσεων και προγραμμάτων συνεχιζόμενης εκπαίδευσης για το προσωπικό που παρέχει υπηρεσίες σε αυτές τις δομές σε θέματα διαφορετικότητας, πολυπολιτισμικότητας, συμπερίληψης και έμφυλης ευαισθητοποίησης. Το ιατρικό προσωπικό των δομών πρέπει να εκπαιδευτεί στο να αναγνωρίζει το μεταναστευτικό τραύμα, τους στρεσογόνους παράγοντες και τις ιδιαίτερες ανάγκες των διαφορετικών πληθυσμιακών ομάδων, όπως και τις διαφορετικές πολιτισμικές εκφράσεις της σωματικής και ψυχικής δυσφορίας, προσπαθώντας να εργαστεί πάνω στα δικά του στερεότυπα.

Καλό θα ήταν επίσης να υπάρχει συστηματική πλαισίωση από ένα σταθερό και μόνιμο σώμα διαπολιτισμικών μεσολαβητών και διερμηνέων, αν και είναι γεγονός ότι συχνά στις προκηρύξεις δεν υπάρχει συμμετοχή. Η παρουσία τους δεν λειτουργεί όταν είναι αποσπασματική, αλλά όταν είναι οργανικό κομμάτι της υγειονομικής διάρθρωσης, ώστε να εξαλειφθεί η απώλεια ιατρικών πληροφοριών και εσφαλμένες διαγνώσεις. Ίσως η παροχή πρόσθετης σεμιναριακής εκπαίδευσης για το προσωπικό σε σπανιότερες γλώσσες που απαντούν συχνά στην διοικητική κράτηση να μπορούσε να περιορίσει το πρόβλημα ως ένα βαθμό.

Ειδικά η διοικητική κράτηση ως μέτρο περιορισμού της ελευθερίας, δεν πρέπει να συνεπάγεται και τον περιορισμό της ανθρώπινης αξιοπρέπειας. Η μεταρρύθμιση του υγειονομικού της πλαισίου με γνώμονα τη συμπερίληψη, την ιδιωτικότητα και την επιστημονική αυτονομία δεν αποτελεί μόνο υποχρέωση της πολιτείας βάσει του διεθνούς δικαίου, αλλά και δείκτη του επιπέδου του νομικού και ανθρωπιστικού μας πολιτισμού.

Σχετική Βιβλιογραφία

Μεταναστευτική πολιτική | Θεματολογικά δελτία για την Ευρωπαϊκή Ένωση | Ευρωπαϊκό κοινοβούλιο. Europa.eu. (n.d.). https://www.europarl.europa.eu/factsheets/el/sheet/152/

Συνήγορος του Πολίτη. (2024). Επισκόπηση της επιστροφής αλλοδαπών: Ειδική Έκθεση 2024. Συνήγορος του Πολίτη.

Bosworth, M. (2016). “Mental Health in Immigration Detention: A Literature Review”. Review into the Welfare in Detention of Vulnerable Persons, Cm 9186. London: HSMO. , Criminal Justice, Borders and Citizenship Research Paper No. 2732892, Available at SSRN: https://ssrn.com/abstract=2732892

Detention of Asylum Seekers – Asylum Information Database | European Council on Refugees and Exiles. (2021, June 10). Asylum Information Database | European Council on Refugees and Exiles. https://asylumineurope.org/reports/country/greece/detention-asylum-seekers/

Fazel, S., & Baillargeon, J. (2011). The health of prisoners. Lancet (London, England), 377(9769), 956–965. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61053-7

Fundamental Rights Report 2020. (2020, May 19). European Union Agency for Fundamental Rights. https://fra.europa.eu/en/publication/2020/fundamental-rights-report-2020

Health of refugees and migrants – WHO European Region (2018). (n.d.). https://www.who.int/publications/i/item/health-of-refugees-and-migrants—who-european-region-(2018)

Nutbeam D. (2008). The evolving concept of health literacy. Social science & medicine (1982), 67(12), 2072–2078. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2008.09.050